Adhérer

Bulletin
d'adhésion
de renouvellement
Civilité*
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom, prénom*
Nom jeune femme
Date de naissance
Adresse
Commune, code postal
E-Mail*
Télephone
Avez-vous une activité associative ?
Oui
Non
si oui laquelle ?
Profession
Cotisation
Adhésion de soutien : 0€ (Partage les actions de CCG)
Membre adhérent: 4€ (participe à l’Assemblée générale sans droit de vote)
Membre actif : 25€ (ayant droit au vote en assemblée générale)
Membre bienfaiteur: 25€ + minimum plus Adhésion : 150 €
Paiement par chèque libellé au nom du C.C.G. à envoyer à :

Collectif Citoyens Guadeloupe, Les Galeries de Houelbourg, 33 rue Ferdinand Forest, ZI de Jarry,
97122 Baie-Mahault, Guadeloupe.

Tel : 06 90 56 51 20 / 06 90 35 80 11

contact : association.ccg971@gmail.com